| سهم بیمار | سهم بنیان سلامت ایرانیان | تعرفه آزاد دندانپزشکی (منجیل) | خدمات دندانپزشکی | ردیف | |
| 21،000 | 40% | 35،000 | ویزیت آزاد | معاینه و تشخیص | 1 |
| 21،000 | 40% | 35،000 | رادیوگرافی پری اپتیکال | 2 | |
| 108،000 105،000 | 40% 40% | 180،000 250،000 | کشیدن دندان قدامی دائمی کشیدن دندان خلفی دائمی | 3 | |
| 246،000 | 40% | 410،000 | کشیدن دندان عقل | 4 | |
| 246،000 | 40% | 410،000 | جراحی ریشه باقیمانده | 5 | |
| 330،000 | 40% | 550،000 | جراحی دندان نیمه نهفته درنسج نرم | 6 | |
| 480،000 | 40% | 800،000 | جراحی دندان نیمه نهفته در نسج سخت | 7 | |
| 60،000 | 40% | 100،000 | زدن بخیه | 8 | |
| 60،000 | 40% | 100،000 | پالپ کپ | ترمیم با آمالگام و کامپوزیت | 9 |
| 180،000 | 40% | 300،000 | ترمیم 1 سطحی با آمالگام | 10 | |
| 210،000 | 40% | 350،000 | ترمیم 2 سطحی با آمالگام | 11 | |
| 240،000 | 40% | 400،000 | ترمیم 3 سطحی با آمالگام | 12 | |
| 300،000 | 40% | 500،000 | ترمیم بیلدآپ با آمالگام | 13 | |
| 330،000 | 40% | 550،000 | ترمیم بیلدآپ با کامپوزیت | 14 | |
| 270،000 | 40% | 450،000 | ترمیم با کامپوزیت نوری | 15 | |
| 330،000 | 40% | 550،000 | ترمیم با کامپوزیت وینر | 16 | |
| 60،000 | 40% | 100،000 | پین داخل کانال | 17 | |
| 120،000 | 40% | 200،000 | پین فایبر | 18 | |
| 240،000 | 40% | 400،000 | جرمگیری و بروساژ کامل دو فک | پریو(درمان بیماری لثه) | 19 |
| 420،000 | 40% | 700،000 | جراحی کراون لنت | 20 | |
| 60،000 | 40% | 100،000 | درناژ آبسه | 21 | |
| 390،000 | 35% | 600،000 | عصب کشی یک کاناله و ترمیم آمالگام | عصب کشی (اندو) | 22 |
| 455،000 | 35% | 700،000 | عصب کشی یک کاناله و ترمیم همرنگ | 23 | |
| 488،000 | 35% | 750،000 | عصب کشی2 کاناله و ترمیم آمالگام | 24 | |
| 553،000 | 35% | 850،000 | عصب کشی 3 کاناله و ترمیم آمالگام | 25 | |
| 618،000 | 35% | 950،000 | عصب کشی3 کاناله و ترمیم کامپوزیت | 26 | |
| 618،000 | 35% | 950،000 | عصب کشی 4 کاناله و ترمیم آمالگام | 27 | |
| 488،000 | 35% | 750،000 | عصب کشی دندان قدامی و ترمیم همرنگ | 28 | |
| 195،000 | 35% | 300،000 | پالپوتومی اورژانسی | 29 | |
| 523،000 | 35% | 550،000 | پالپکوتومی دندان شیری و ترمیم آمالگام | 30 | |
| 293،000 | 35% | 450،000 | پالپوتومی دندان شیری وترمیم آمالگام | 31 | |
| 560،000 | 30% | 800،000 | روکش هر واحد | پروتز ثابت و متحرک | 32 |
| 840،000 | 30% | 1،200،000 | روکش زیرکونیا | 33 | |
| 350،000 | 30% | 500،000 | پست ریختگی | 34 | |
| 3،150،000 | 30% | 4،500،000 | پارسیل کرم کبالت هر فک | 35 | |
| 420،000 | 30% | 600،000 | پارسیل اکریل یک دندانی | 36 | |
| 84،000 | 30% | 120،000 | به ازای هر دندان اضافه | 37 | |
| 280،000 | 30% | 400،000 | تعمیر پروتز شکسته | 38 | |
| 315،000 | 30% | 450،000 | ریلاین پروتز کامل هرفک | 39 | |
| 1،750،000 | 30% | 2،500،000 | پروتز فلکسی | 40 | |
| 35،000 | 30% | 50،000 | چسباندن روکش قدیمی هر واحد | 41 | |
| 4.200.000 – 2.800.000 | 30% | 6.000.000 – 4.000.000 | 42 | ||
| 6،300،000 | 30% | 9،000،000 | ارتودنسی ثابت هرفک | ارتودنسی ثابت و متحرک | 43 |
| 2،800،000 | 30% | 4،000،000 | ارتودنسی متحرک هر فک | 44 | |
| 280،000 | 30% | 400،000 | اسپلینت هر دندان | 45 | |
